CRITÈRE 3.13.3 – Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives.
À l’EHPAD Fil d’Argent, les professionnels sont activement impliqués dans la déclaration, l’analyse et la résolution des événements indésirables afin de renforcer la sécurité et la qualité de l’accompagnement. Toute situation à risque — chute, incident médicamenteux, erreur de soin, défaillance technique, tension relationnelle, alerte infectieuse — fait l’objet d’une déclaration immédiate via le formulaire ou le dispositif interne prévu à cet effet. Lors des réunions d’équipe, de la commission qualité ou des temps de coordination, les professionnels analysent collectivement ces événements selon une méthode structurée (causes, facteurs contributifs, conséquences potentielles) et identifient les axes d’amélioration. Des actions correctives ou préventives sont enfin mises en œuvre : ajustement organisationnel, renforcement des procédures, sensibilisation de l’équipe, adaptation environnementale, communication avec un partenaire, modification d’un protocole. Le suivi de ces actions permet de vérifier leur efficacité et de prévenir la réapparition des incidents. Cette dynamique collaborative renforce la culture de sécurité, la transparence et la cohésion d’équipe, en parfaite cohérence avec les valeurs de rigueur, de responsabilité, d’humanité et de bientraitance portées par Fil d’Argent.
Déclaration de l’évènement indésirables sur NetSoins (tout professionnels soignants a obligation de déclaration)
Signalement à l’IDE ou l’IDEC
Cette déclaration doit être sur des faits réels, datée et sans jugement ni recherche de faute.
Elle doit être réalisée le plus rapidement possible
Sécurisation du résident : Dés la survenu de l’effet indésirable :
- Soins immédiat au résident
- information au médecin si nécessaire
- surveillance renforcée
- information au famille selon la gravité
Analyse collective en équipe
- réunion d’équipe
- distinction entre , les facteurs humains, organisationnels, matériels ou environnementaux
- modification de l’organisation
- amélioration du matériels (lit, éclairage,…)
- adaptation du projet personnalisé
- évaluation dans le temps
- amélioration des pratiques professionnelles
- traçabilité dans le dossier de soin du résident
Éléments de preuves :
Fiches d’évènements indésirable voir Netsoins et informations cvs 2024, cvs 2025-01, cvs 2025-02, cvs 2025-03
fiche d'émargement sensibilisation évènement indésirable grave du 10/09/2024, voir aussi fiche d'émargement du 11/09/2024, voir fiche émargement sensibilisation traçabilité des EI pour les soignants, et l'analyse des évènements indésirables en réunion d'équipe et de nouveau le 26 novembre 2025.
Dossier patient voir sur netsoins
Déclaration de l’évènement indésirables sur NetSoins (tout professionnels soignants a obligation de déclaration)
Signalement à l’IDE ou l’IDEC
Cette déclaration doit être sur des faits réels, datée et sans jugement ni recherche de faute.
Elle doit être réalisée le plus rapidement possible
Sécurisation du résident : Dés la survenu de l’effet indésirable :
- Soins immédiat au résident
- information au médecin si nécessaire
- surveillance renforcée
- information au famille selon la gravité
Analyse collective en équipe
- réunion d’équipe
- distinction entre , les facteurs humains, organisationnels, matériels ou environnementaux
- modification de l’organisation
- amélioration du matériels (lit, éclairage,…)
- adaptation du projet personnalisé
- évaluation dans le temps
- amélioration des pratiques professionnelles
- traçabilité dans le dossier de soin du résident
Éléments de preuves :
Fiches d’évènements indésirable voir Netsoins et informations cvs 2024, cvs 2025-01, cvs 2025-02, cvs 2025-03
fiche d'émargement sensibilisation évènement indésirable grave du 10/09/2024, voir aussi fiche d'émargement du 11/09/2024, voir fiche émargement sensibilisation traçabilité des EI pour les soignants, et l'analyse des évènements indésirables en réunion d'équipe et de nouveau le 26 novembre 2025.
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